#診所名稱#处方笺 | |||||||||||||||||||
费别 | ☐公費 ☐自费 ☐醫保 ☐其它 | ||||||||||||||||||
医疗证/医保卡号 | #医疗证_医保卡号_Value# | 处方编号 | #處方編號_Value# | ||||||||||||||||
#姓名# | #姓名_Value# | #性別# | #性別_Value# | #年齡# | #年齡_Value# | 岁 | |||||||||||||
门诊/住院病历号 | #门诊_住院病历号_Value# | 科别 | #科别_Value# | ||||||||||||||||
临床诊断 | #臨床診斷_Value# | 开具日期 | #診症日期_Value# | ||||||||||||||||
住址/电话 | #地址_Value# #手機號碼_Value# | ||||||||||||||||||
Rp | |||||||||||||||||||
#DetailLine# | |||||||||||||||||||
服法: | #服法_Value# | ||||||||||||||||||
医师 | #醫師_Value# | 药品金额 | #總計_Value# | ||||||||||||||||
审核药师 | #配藥_Value# | 调配药师 | #配藥_Value# | 核对药师 | |||||||||||||||
注:处方开具当日有效。 |